Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Wat is uw naam? *VoornaamAchternaamOp welk e-mailadres bent u te bereiken? *Wat is uw telefoonnummer? *Wat is uw geboortedatum? *Wat is uw adres? *Adres regel 1StadStaat / Provincie / RegioContra indicatiesHierbij verklaar ik dat ik geen van last heb van onderstaande kwalen of gebruik maak van specifieke medicijnen.Heeft u last van huidaandoeningen op de te behandelen plek zoals eczeem, psoriasis of een infectie? *JaNeeBent u zwanger? *JaNeeGebruikt u op dit moment antistollingsmiddelen/bloedverdunners? *JaNeeGebruikt u op dit moment Lithium of steroïden? *JaNeeGebruikt u op dit moment medicijnen met een bloedverdunnend effect? *JaNeeHeeft u een aandoening(en) aan de (bij)nieren? *JaNeeHeeft u allergieën met betrekking tot lichtovergevoeligheid of histamine reacties? *JaNeeHeeft u Bloed – of stollingsziekten zoals trombose of endocrinologische ziekten zoals diabetes? *JaNeeHartziekten zoals een hoge bloeddruk? *JaNeeHuid en/of geslachtsziekten zoals herpes, psoriasis, eczeem, keloïd, Vitiligo? *JaNeeHeeft u op dit moment/of geschidenis met kanker of huidtumoren? *JaNeeHeeft u last van immuunziekten of een verminderd immuunsysteem? *JaNeeHeeft u spataderen of andere vaatproblemen? *JaNeeHeeft u epilepsie? *JaNeeGebruikt u op dit moment, of heeft u minder dan vier weken geleden medicijnen gebruikt zoals antibiotica, vitamine A kuur, of roacutane? *JaNeeHeeft u een pacemaker, implantaten, prothesen of andere lichaamsvreemde zaken? *JaNeeHeeft u een geschiedenis van bloedingen coagulopathieën, of gebruik van anticoagulanten? *JaNeeGebruikt u medicatie, kruiden, voedingssupplementen, en vitamines bekend om hun lichtgevoeligheid bij blootstelling aan de gebruikte golflengtes, zoals Isotretinoïne (Roaccutane)? *JaNeeHeeft u in de afgelopen 6 maanden Tetracycline gebruikt? of St. Janskruid in de afgelopen twee weken? *JaNeeHeeft u een huidvernieuwing of diepe chemische peelings in de afgelopen drie maanden gehad? (*Alleen van toepassing als het gezicht behandeld wordt.) *JaNeeHeeft u de afgelopen twee weken uw huid blootgesteld aan zonnebank, buitenzon of bruiningscremes gebruikt? *JaNeeIk begrijp dat de Fotona Starwalker een systeem is voor het verwijderen van goedaardige pigmentvlekken en tatoeages waarvan ik bevestig een patient te zijn en een behandeling ontvang. *AkkoordIk begrijp dat de klinische resultaten kunnen variëren afhankelijk van individuele factoren, waaronder ook de medische geschiedenis, huidtype, medewerking van de patient met de voor en na behandeladviezen en individuele reacties op de behandeling. *AkkoordIk begrijp dat er een mogelijkheid is op kortdurende bijwerkingen zoals roodheid, brandend gevoel, tijdelijke blauwe plekken, verminderde haargroei, blaarvorming en tijdelijk verkleuren van de huid, als ook de mogelijkheid op zeldzame bijwerkingen zoals: littekenvorming en blijvende verkleuring. *AkkoordIk begrijp dat de behandeling met de Fotona Starwalker bestaat uit een serie behandelingen en de de betalingsstructuur volledig met mij is besproken. *AkkoordIk bevestig dat ik volledig ben geïnformeerd over de bedoeling van de behandeling, te verwachten resultaten en mogelijke complicaties, en ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het uiteindelijk te behalen resultaat. *AkkoordIk ben mij vervolledig van bewust dat mijn behandeling puur cosmetisch is en dat de beslissing om deze behandeling te ondergaan uitsluitend op eigen initiatief is. *AkkoordIk bevestig dat ik de kliniek en haar personeel heb geïnformeerd over eventuele vroegere of huidige medische aandoeningen, ziekten of medicijnen die zijn genomen. *AkkoordIk geef toestemming voor het nemen van foto’s en het anonieme gebruik voor medische audit, opleiding en promotie. *JaNeeHoe bent u bij ons terechtgekomen? (meerdere antwoorden mogelijk) *GoogleFacebook of instagramVia vrienden, familie of kennissenAnders, namelijkVia welke vriend, familielid of kennis bent u bij ons terecht gekomen?Via welk kanaal bent u bij ons terecht gekomen?Ik bevestig dat ik de gelegenheid heb gekregen tot het stellen van vragen en dat ik de inhoud van dit toestemmingsformulier volledig heb gelezen. *AkkoordGaat u akkoord met onze algemene voorwaarden? *Ja ik ga akkoord met de algemene voorwaardenHierbij verklaar ik alles naar eerlijkheid te hebben ingevuld. * Wis handtekening WebsiteVerzenden
